达宁说法丨4月新规！医保基金监管再升级，这些“红线”医院和参保人都不能碰

 可能有人会问：2021年不是已经有《医疗保障基金使用监督管理条例》了吗，为什么还要出台实施细则？原因很简单：原有的条例是框架性规定，执行中遇到了不少“卡脖子”难题。国家医保局副局长黄华波透露，自2021年条例施行以来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。

但监管实践中仍面临三大挑战：一是“主观故意”难认定。“以骗取医保基金为目的”这种主观心态，很难直接取证。二是新型违规手段层出不穷。 一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，骗取更多医保支付。三是改革中的新情况需要明确。 随着DRG/DIP等支付方式改革深入推进，违规金额如何计算、损失时点如何认定，都需要更清晰的法律依据。

正是在这样的背景下，《实施细则》应运而生，将原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。

新规最引人关注的内容，是明确了两类将被重点打击的欺诈骗保行为。

（一）以“车接车送、给好处费”等方式诱导就医

你有没有在路边遇到过“包吃包住、免费体检”的住院广告？这背后往往隐藏着骗保链条。新规明确： 定点医药机构通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务） 等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

更值得注意的是：个人在明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，同样可以按欺诈骗保进行处罚。这意味着，那些为了“免费体检”“米面油礼品”而把医保卡交给他人使用的行为，将面临法律风险。

（二）倒卖“回流药”将被严厉打击

“回流药”一直是医保监管的顽疾。药贩子用医保卡低价开药，再高价倒卖，既损害医保基金，又威胁用药安全。新规从多个环节堵住了漏洞：对医药机构，组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，认定为欺诈骗保。对医务人员，明知他人以骗保为目的、冒名或虚假就医、购药，仍然提供协助的，认定为欺诈骗保。监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医保卡到医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息就直接配合开药——今后这种行为将直接认定为骗保。对药贩子，长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。

对参保人，将医保基金已支付的药品进行转卖的，认定为违规行为；超出合理数量、范围购药并转卖的，同样认定存在骗保目的。

此外，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据——“一物一码”将让回流药无处遁形。

过去，医保部门执法时常遇到“软抵抗”：机构拒绝提供资料、人员拒绝接受询问……新规首次以列举方式明确了“拒不配合调查”的认定标准。

对定点医药机构，8种情形可直接认定为“拒不配合”，包括：拒绝阻碍检查人员进入现场、组织人员串供、拒不提供或提供虚假资料、转移隐匿篡改资料、辱骂威胁执法人员等。对参保人员，7种情形同样可认定，包括：拒绝接受调查、提供虚假说明、拒不提供资料、辱骂威胁执法人员等。

后果是什么？对于涉嫌骗保且拒不配合的，医保经办机构可以暂停结算——对机构暂停拨付费用，对个人暂停联网结算。暂停期间发生的费用，经调查如属于骗保，由机构或个人自行承担；如不属于骗保，解除暂停后按规定报销。

值得注意的是，新规特别保护住院患者权益：决定作出前已在院的患者，本次住院合规费用仍可正常结算。

新规的另一大亮点是：监管触角从机构延伸到了个人。2025年起，国家医保局已全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人实施分级分类管理。《实施细则》进一步明确：医保经办机构应根据违法行为性质、责任程度，对相关责任人员设置相应管理措施。这意味着，医生、药师等个人也将为自己的违规行为“买单” ——不仅是机构受罚，具体责任人也可能被暂停医保支付资格。